استئصال المعدة الكلي بأقل تدخل جراحي بالمنظار مع تدبيسة خطية فغر المريء-تجربة من أول ثلاثين إجراء

توربين إنجيمان بيترسن ، إينار باهل ، ثوربيورن سومر وتوماس زيلينغ

القسم من الجراحة، آروس الجامعة مستشفى، آروس، دينمارك

تجريدي.الخلفية: لا يوجد سوى عدد قليل من التقارير عن استئصال المعدة الكلي عن طريق نهج جراحي بالمنظار. أحد التفسيرات هو الخوف من المضاعفات بسبب تقرح مفاصلي في مفاغرة المريء المعروفة بأنها تحمل معدلات المراضة والوفيات المرتفعة. ساهم إدخال الدبابيس في جعل مفاغرة أكثر أمانًا وأسهل في الأداء ويسهل إجراء جراحة بالمنظار أكثر تقدمًا. في الجراحة المفتوحة ، يستخدم معظم الجراحين دباسة دائرية لتقطيع مفاغرة المريء أو تقنية خياطة اليد. يصعب استخدام كلتا التقنيتين في الجراحة بالمنظار ، خاصة إذا كان المريء ضيقًا. لتسهيل إنشاء مفاغرة المريء ، اعتمدنا تقنية مع مفاغرة خطية تدبيس. تعتمد طريقتنا على تقنية الدبابيس حيث ينقسم المريء فوق القلب المعدي يليه فغر المريء مع إندو كوفيديان الجديد™دباسة عالمية فائقة. يتم إغلاق الفتح المتبقي بخياطة 3-0 قابلة لإعادة الامتصاص. المرضى والطرق: من June إلى Me ، 14 رجل و 16 امرأة (متوسط العمر = 66 عامًا ، النطاق = 39-84 عامًا) خضعوا لاستئصال المعدة بالمنظار بالكامل بسبب سرطان المعدة. النتائج: توفى مريض واحد أثناء الإقامة في المستشفى ؛ وهو ما يعادل معدل وفيات ما بعد الجراحة لـ ay. حدث تسرب في مفاغرة المريء لدى ثلاثة مرضى (من من من من من). اثنين من المرضى الذين يعانون من تسرب في مفاغرة المريء لديهم تسرب إضافي لمبة الاثني عشر ، مما قد تسبب في حدوث تقوس مفاصلي. كان المرضى يقيمون في المستشفى بعد العملية الجراحية لمدة ستة أيام (المدى = 3 أيام). كان لدى ستة مرضى عملية إعادة تشغيل بسبب مضاعفات ، بما في ذلك تطبيق دعامة بالمنظار في مفاغرة. الخلاصة: على الرغم من أنه يمكن اعتبار معدل التسرب المرتفع ، فإن هذه الدراسة تصف طريقة بسيطة لأداء فغر المريء بعد استئصال المعدة عن طريق منظار البطن بشكل مستقل عن عرض المريء. تبين هذه الدراسة أيضا أن استئصال المعدة بالمنظار يمكن أن يؤديها في مراحل أكثر تقدما من سرطان المعدة.

مراسلات إلى:Torben Ingemann Petersen, MD, قسم أمراض الجهاز الهضمي الجراحية L, مستشفى جامعة Aarhus, Nørrebrogade 44, DK oy Åarhus C, Denmark. هاتف: + 45 ،

الفاكس: + 45 ، البريد إلكتروني: من

مفتاح كلمات: استئصال المعدة الكلي ، سرطان المعدة ، مفاغرة المريء ، أجهزة تدبيس ، تقنية جراحية طفيفة التوغلات.

من من من من من $ + 0.40

منذ التقرير الأول في من كيتانووآخرون. من تنظير البطن بمساعدة استئصال المعدة البعيدة لسرطان المعدة (1) ، تم الإبلاغ عن العديد من الحالات ، أجريت في المقام الأول في اليابان و كوريا. على الرغم من الزيادة الهائلة سنويًا في عدد عمليات المنظار التي يتم إجراؤها (2) ، فإن قبولها مقارنة بالإجراء المفتوح لا يزال مثيرًا للجدل. على الرغم من زيادة تجربة ونشاط المنظار ، لا يزال استئصال المعدة بالمنظار إجراء فحص ، مخصص حصريًا تقريبًا لسرطان المعدة المبكر ، وللجدوى الفنية ، يتم إجراؤه في المقام الأول على شكل منظار المعدة البعيدة (3). لا يزال يتعين إجراء مزيد من التحقيق في النهج بالمنظار لسرطان المعدة الأكثر تقدمًا ، ولا يزال الإجراء يحظى بقبول أوسع ، حتى بين أخصائيي التنظير البطني ذوي الخبرة والمهارة. ليس من السهل إجراء فغر الصائم ، خاصة إذا كان المريء ضيقًا. في الجراحة المفتوحة ، غالبًا ما يتم استخدام الدباسة الدائرية أو تقنية خياطة اليد. هذه التقنيات ليست سهلة الاستخدام في تنظير البطن ، على الرغم من وجود جهاز جديد ، أورفيل™(كوديفيلد ، مانسفيلد ، ما ، الولايات المتحدة الأمريكية) ، حيث يتم توصيل خرطوشة الدباسة الدائرية بأنبوب المعدة لتسهيل تنبيب البلغم من خلال فم المريض. إلى جانب المشاكل التقنية التي ينطوي عليها فغر البلغم ، هناك مناقشة حول كفاية الأورام: هل من الممكن الحصول على استئصال R0 واكتساب نفس العدد الكبير على الأقل من العقد الليمفاوية التي تم استئصالهافي الجراحة المفتوحة ؟ (4) . ثانياً ، على الرغم من أن بعض التجارب السريرية العشوائية مقارنة بالمنظارمقابل استئصال المعدة المفتوح ، تجارب عشوائية محتملة واسعة النطاق مع بيانات البقاء على قيد الحياة على المدى الطويل لا يزال يتعين تنفيذها (5 ، 6). أخيرًا ، يعد النهج المنظار معقدًا وينطوي على منحنى تعلم طويل (2 ، 7). محاولة تنفيذ الإجراء والحصول على هذه التقنية تستغرق وقتًا طويلاً ومكلفة ، ليس أقلها في التعامل مع زيادة حدوث مضاعفات في مرحلة التعلم. في هذه الدراسة ، نقدم النتائج من سلسلتنا من استئصال المعدة الكلي بالمنظار المتتابع حيث يتم تطبيق مفاغرة مع جهاز تدبيس خطي معروف لإنشاء مفاغرة تدبيس أوسع بكثير مقارنة بالجهاز الدائري (8).

المرضى والأساليب

تم قبول جمع بيانات المرضى من قبل هيئة الصحة الوطنية الدنماركية. بين القولون ، و 30 مريضًا مصابًا بالخَزْعة-خضع ورم معدي مثبت لعملية استئصال المعدة بالمنظار الكامل في قسمنا. ثمانية وعشرون مريضا لديهم سرطان المعدة ثبت خزعة ، واثنين من المرضى لديهم سرطان النقيلي في المعدة: مريض واحد مصاب بسرطان الثدي السابق ومريض واحد مصاب بسرطان صدفي سابق في منطقة البلعوم ، كلاهما مصابان بورم خبيث في المعدة. كانت الأورام موجودة في الثلث العلوي من المعدة في أربعة مرضى ، في الثلث الأوسط في 10 مرضى وفي الثلث السفلي من المعدة في 12 مريضًا. أربعة مرضى يعانون من التهاب الدهون البلاستيكا. خضع جميع المرضى لتقييم واسع النطاق للورم الخبيث عن بعد والذي ، إذا كان إيجابيًا ، يستبعد المريض من العملية. شمل التقييم قبل الجراحة تنظير المعدة مع الخردة من الورم وتنظير البطن والتصوير بالموجات فوق الصوتية بمساعدة المنظار لاستبعاد الانتشار إلى الأعضاء المجاورة وبذر الصفاق ، التصوير المقطعي بالانبعاث FDG-positron وفحص الكمبيوتر. وشملت قابلية التشغيل الكهربائي وإذا لزم الأمر اختبارات وظائف القلب والرئة. تم اختيار المرضى الذين يعانون من مرحلة الورم ≥ T2N0 للعلاج الكيميائي المساعد (7). يتم إعطاء خصائص المرضى في الجدول I.

الجدول الأول.شار المرضىالخصائص.

• عدد المرضى 30 (3 مرضى ، 9 مرضى ، 10 مرضى ، 8 مرضى)

• عدد المرضى الذكور/الإناث: COY

• العمر ، متوسط 66 (المدى ، 39-84) سنة

• مؤشر كتلة الجسم ، متوسط 23 (المدى ، 17-30)

• ASA-score ، عدد المرضى: ASA I 9 ، ASA II 19 ، ASA III 2

تقنية جراحية.تحت التخدير العام ، تم وضع المريض في وضع الاستلقاء مع الساقين متباعدتين وفي وضع رأس خفيف. وضع الجراح في الموضع الفرنسي بين أرجل المرضى مع مساعد الكاميرا على الجانب الأيمن للمريض وكان المساعد الأكثر خبرة على الجانب الأيسر للمريض. يوضح الشكل 1 الإجراء العملي خطوة بخطوة. تم تحفيز CO2 pneumoperitoneum بمساعدة Verres canula التي أدخلت في المراق الأيسر. تم وضع ميناءين 5-واثنين من 12 ملم في خط فوق السرة مباشرة وتم وضع كاذب كبد ناتاسون في الجزء العلوي من الفص الفقري لسحب فص الكبد الأيسر. باستخدام منظار البطن المائل 30 درجة إلى الأمام ، تم فحص التجويف البريتوني للبذار البريتوني وانبثاث الكبد بعد العلاج الكيميائي قبل الجراحة. عقد فص الكبد الأيسر جانبا ، تم تقسيم الرباط المعدي الكبدي باستخدام مقص تنشيط بالموجات فوق الصوتية (مشرط متناسق UltraCision®; جراحة إيثيكون إندو ، LLC ، غواينابو ، بورتو ريكو ، الولايات المتحدة الأمريكية) تتبع القشرة الغشائية اليمنى واليسرى فوق المريء وحوله ، حيث تم تقسيم الرباط المريئي و الأعصاب المهبلية مع مقص متناسق. ثم تم تقسيم الرباط المعدي على طول حدود القولون المستعرض ، بما في ذلك الثرب الأكبر في العينة المراد استئصالها. تم اتباع التشريح إلى اليمين حتى البواب حيث تم تضمين العقد الليمفاوية infrapyloric و suprapyloric (محطة العقدة الليمفاوية 5 و 6 على التوالي) في عملية الاستئصال. تم تقسيم الشريان المعوي الأيمن في أصله من الشريان الكبدي المشترك مع مقص متناسق. ينقسم الشريان والوريد المعدي الثربي الأيمن في أصلهما ، حيث يخرج الشريان المعدي الثنائي خلف البواب ، إما بمشابك غير قابلة للامتصاص أو مقص متناسق. ثم تم تقسيم العينة التي سيتم اقتطاعها أدناه في لمبة الاثني عشر أسفل البواب مباشرة مع 60 في Endo-Gia Duet™مجلة بني ، ارتفاع متوسط (كوفيديان). العقد الليمفاوية للمنطقة الأمامية من الكبدثم تم استئصال الرباط الكبدي والعقد الليمفاوية في مقدمة الشريان الكبدي المشترك (المحطة 8 والمحطة 12 على التوالي). تم تقسيم الشريان التاجي والشريان الأيسر في المعدة بمشابك غير قابلة لإعادة الامتصاص حيث يظهران عند قاعدة الجذع البطني. تم استئصال العقد الليمفاوية على طول الجذع البطني وعلى طول الشريان الطحالي (المحطة 9 والمحطة 11) باستخدام مقص متناسق. تم تضمين العقد الليمفاوية على طول انحناء المعدة الأكبر في العينة المقطوعة ، بما في ذلك العقد الليمفاوية في انحناء المعدة الأكبر (محطة 4a و 4b). تم تعبئة الجزء البطني من المريء بما يكفي لبتر العقد الليمفاوية 1 والمحطة 2. تم قطع المريء داخل البطن بـ 60-Endo-Gia.

تم إعداد حلقة Roux-Y 30 en تحت رباط Treitz و anastomosedAnt مغص كما أغلق جانب إلى جانب oesopha-gojejunostomy إلى الجدار الخلفي للدباسة الجزء داخل البطن من المريء مع 60-Endo-Gia 60 ، ارتفاع متوسط. تم استخدام خياطة 3-0 للجري غير متقطعة قابلة للامتصاص لإغلاق فتحة الوصول للمفاغرة المدبوسة. في نهاية إعادة بناء الجهاز الهضمي ، تم اختبار مفاغرة للتسرب غير المكشوف مع إدخال الأزرق الميثيلين في مفاغرة من خلال أنبوب عبر الفم. خمسون سنتيمتر من مفاغرة المريء ، تم إجراء مفاغرة معوية من الجانب إلى الجانب البعيدة وفقا لرو مع 60 إندو-جيا ، ارتفاع متوسط. تم إغلاق فتحة الوصول باستخدام خياطة قابلة للامتصاص 3-0 أو خياطة بقفل V. عندما تم إجراء المشابهتين ، تم تقسيم الساق الصفراوية في حلقة Roux-en-Y بالقرب من فغر المريء مع 60 نهاية Gia ، مجلة بنية ، ارتفاع متوسط ، تم الحرص على عدم تقاطع الحلقة بالقرب من فغر المريء ، وتجنب الأنسجة المعوية بين الخطين الدباسة. ثم تم إدخال العينة في كيس واستخراجها من خلال فتحة منفذ ممتدة. في النهاية تم إغلاق 12 فتحة منفذ عند مستوى اللفافة مع خياطة قابلة للامتصاص. تم إغلاق الجلد مع دباسة الجلد الجسم ، Appose™ULC (كوفيديان ، مانسفيلد ، ما ، الولايات المتحدة الأمريكية).

بعد الجراحة الرعاية. تم السماح للمرضى بالمياه من اليوم 0. من اليوم الأول إلى اليوم الرابع عشر سُمح للمرضى بنظام غذائي سائل. لم يتم استخدام أنبوب أنفي معدي أو قسطرة للأماكن المركزية أو قسطرة فوق الجافية. كان التسكين مقتصرا على نظام توصيل الفنتانيل عبر الجلد والباراسيتامول.

النتائج

تم إجراء ثلاثين منظار البطن إجمالي المعدة. علاوة على ذلك ، تم تحويل إجراءين إلى استئصال المعدة المفتوح بناءً على إشارة إلى سرطان متقدم محليًا يتضمن استئصال القولون واستئصال الطحال في حالة واحدة وعلى إشارة هوامش استئصال غير واضحة في الحالة الأخرى. يتم إعطاء تصنيفات الورم المرضي-العقدة-الانبثاث (pTNM) في الجدول الثاني. من الجدير بالذكر أن ثلث عمليات الاستئصال تشمل المرضى الذين يعانون من مرض IIb-III في المرحلة. نتائج ما حول الجراحة من إجمالي استئصال المعدة بالمنظار مدرجة في الجدول الثالث والمضاعفات في الجدول الرابع.

الشكل 1.التوضيح من الـ المنطوق الإجراء: 1:التقسيم من الـ كبدي رباط. 2:التعبئة من الـ المعدة رئيسي انحناء تقسيم ال معدة رباط تشمل الـ الثرب خلال الـ مقسم عينة. 3:التقسيم من الـ صحيح المعدي شريان و الوريد، حصاد العقد اللمفاوية محطة 5 و6. 4:التقسيم من الـ الاثني لمبة مع أ خطي دباسة. 5:التقسيم من الـ إكليلية>/م>الوريد و الـ اليسار المعدة شريان إغلاق إلى الاضطرابات الهضمية الصندوق الخلفي،حصاد ليمف العقد سايشن8,9و 11. 6: استئصال من الـ المريء في الـ المعدي تقاطع خلال الـ المريء توقف.

7:أداء الـ أوفاغوجيونال مفاغرة الجانب-إلى-الجانب مع 60مم إندو-جيا. 8:أداء الـ روكس-En-Y مفاغرة الجانب-إلى-الجانب مع أ60مم إندو-جيا تقريبًا50سم من الـ المعدي مفاغرة في الـ الغذائية الصندوق الخلفي قبل تقسيم الـ الصفراوي الصندوق الخلفي فقط أدناهالـ جاستروجيجونال مفاغرة مع إندو-جيا

كان هناك أربعة مرضى مصابين بعلامات إشعاعية أو سريرية لتسرب مفاغرة أو علامة تسرب من إغلاق تدبيسة للإثناعشر. من المرضى الثلاثة الذين يعانون من تسرب من مفاغرة المريء ، كان اثنان منهم أيضا تسرب من لمبة الاثني عشر. مريض واحد كان لديه تسرب معزول من خط استئصال لمبة الاثني عشر. تم إعادة فحص مريض آخر في غضون ساعات من العملية بسبب النزيف من خط الدباسة في مفاغرة jejunojunal Roux-en-Y وتم التعامل معه باستخدام تطبيق مساعد بالمنظار من مقطع مرقئ. واحدتم إعادة تشغيل المريض لمدة أسبوع واحد بعد الجراحة بسبب فتق الأمعاء الصغيرة في فجوة المريء. بالكامل ، كان لدى ستة مرضى مضاعفات كبيرة ، منهم خمسة يحتاجون إلى إعادة العملية. تمت معالجة أحد المضاعفات الرئيسية بشكل متحفظ من خلال إدخال المنظار الداخلي لدعامة المريء المجزأة للتسرب غير المفصلي. المرضى الذين حصلوا على أحد المضاعفات كانوا مسؤولين أيضًا عن مضاعفات طفيفة مسجلة.

الجدول الثاني.مرضي ورم عقدة الانبثاث تصنيف (PTNM) .

مناقشة

تبين هذه الدراسة أنه يمكن إجراء استئصال المعدة الإجمالي بأقل تدخل جراحي في المراحل المتقدمة من سرطان المعدة على عكس معظم الدراسات السابقة حيث تم تقييد تقنيات التدخل الجراحي البسيط على سرطان المعدة المبكر (أورام) في الجزء القاصي من المعدة. كان النهج هو استئصال المعدة القاصي بشكل رئيسي باستخدام تقنية مساعدة بالمنظار (2 ، 9) . التجربة الجراحية في السرطان الأكثر تقدمًا والمناسب لاستئصال المعدة بالمنظار كانت محدودة ، ويرجع ذلك جزئيًا إلى الشك ولهذا هناك عدة أسباب. أولاً ، بسبب الطبيعة البيولوجية للمعدة كاليفورنياNcer ، حيث عدد الانبثاث العقدة الليمفاوية مهم للتنبؤ بالتشخيص.

حجم العينة في التجارب السريرية العشوائية السابقة كان صغيرًا. على الرغم من أن التحليل التلوي للبيانات من هذه التجارب السريرية العشوائية قد نشرت في السنوات الأخيرة الجدل بشأن السلامة من حيث المضاعفات ، الجراحة الجذرية (R0 استئصال) ولا يزال البقاء على قيد الحياة على المدى الطويل (3 ، 4 ، 6) . المهارات اللازمة لتنفيذ الإجراء بالمنظار ، الطلب على الجراحين ذوي الخبرة الكبيرة في الجراحة بالمنظار. علاوة على ذلك ، يتطلب الأمر جراحين ذوي تدريب خاص واهتمام بجراحة المعدة بالمنظار وينطوي على منحنى تعليمي طويل (2 ، 10). محاولة تنفيذ الإجراء والحصول على التقنية تستغرق وقتًا طويلاً في مرحلة التعلم.

الجدول الثالث.منظار البطن المجموع استئصال المعدة:النتائج هي أعطيت As متوسط مع النطاق .

في البيانات الأولية من أول 30 إجراء لدينا فياستئصال المعدة الكلي بالمنظار المعروض هنا ، عدد العقد الليمفاوية المستردة في استئصال البطن بالمنظار D1 مقبول ومماثل تمامًا لاستئصال المعدة المفتوح (3 ، 11). كان عدد العقد الليمفاوية التي تم الحصول عليها مشابها للبيانات المسجلة في السجل الوطني الدانمركي لسرطان المعدة فيما يتعلق باستئصال المعدة الكلي المفتوح (7). وقت العملية كان مشابها لتجربتنا في الجراحة المفتوحة. من التحليل التلوي التحقيق في المرضى الذين يخضعون لعملية استئصال D1 إلى D2 ، من المتوقع أن يطول وقت العملية حوالي 60 دقيقة ، على الأقل ، في عمليات استئصال البطن البعيدة التي تخضع لعملية استئصال D2 (3) . ومع ذلك ، كان وقت التشغيل ، في تجربتنا ، يشبه ما هو متوقع من استئصال المعدة المفتوح ، على الرغم من أنه يمكن اعتبار هذا بداية منحنى التعلم. كما هو متوقع ، كان فقدان الدم محدودًا. استخدام مشرط بالموجات فوق الصوتية التوافقي أمر بالغ الأهمية للقدرة على إجراء استئصال المعدة بالمنظار ، على الرغم من أن الشريان المعدي السباقي والشريان المعدي الأيسر تم تقسيمهما بعد تطبيق مقاطع الأوعية الدموية لأول مرة إلى قاعدة الأوعية. تم تقليل مدة الإقامة في المستشفى في الإجراء الجراحي الأقل توغلاً وتم تقديرها إلى النصف مقارنة بالجراحة المفتوحة. علاوة على ذلك ، كان رضا المريض عن إجراء المنظار الأقل توغلاً دون مضاعفات ، مرتفعًا وفقًا للدراسات السريرية العشوائية (12). حدث تسرب في لمبة الاثني عشر في اثنين من المرضى الثلاثة مع تسرب من فغر المريء. من المعروف أن لمبة الاثني عشر المتسربة ، والتي تعد واحدة من أكثر المضاعفات التي يخشاه ، تخلق النواسير عن طريق المحتوى الاثني عشر. هذا قد يفسر شفاء الأنسجة العاجزة في فغر المريء. ومع ذلك ، فإنه يثير أيضًا السؤال حول كفاية إغلاق الطرف الاثني عشر المنقسم فقط بدباسة. قد يكون من الضروري في حالتنا خياطة العفاريت مع غرز متقطعة قابلة لإعادة الامتصاص. تعاني من مضاعفات رئيسية يجلب معها مضاعفات أخرى كما يتضح من ارتفاع وتيرة مضاعفات طفيفة في هذه البيانات الأولية.

لقد اخترنا مفاغرة خطية مدبسة لكل من فغر المريء وفتحة المفاصل المعوية. هذه التقنية لديها العديد من المزايا على مفاغرة دائرية تدبيس (13). أولا وقبل كل شيء يخلق مفاغرة أوسع بكثير. علاوة على ذلك ، فإنه يستبعد مشكلة المريء الضيق أو خياطة سلسلة المحفظة التي غالبا ما تكون مطلوبة مع مفاغرة دائرية تدبيس. لم يكن لدينا تسرب منومع ذلك ، كان معدل التسرب من مفاغرة Roux-en-Y مرتفعًا ، مما يؤكد الصعوبات في إجراء مفاغرة علوية. من المعروف أن المريء لديه إمدادات دم غير كافية ومن المهم عدم التشريح عاليًا جدًا في الوسط ، مما سيؤدي إلى إزالة الحساسية من الجزء البعيد من المريء.

الجدول الرابع.منظار البطن المجموع استئصال المعدة: مضاعفات خبرة.

يجب اعتبار استئصال المعدة الكلي بالمنظار ، الذي لا يزال إجراءً مثيرًا للجدل فيما يتعلق بالبقاء على قيد الحياة على المدى الطويل ، إجراءً شديد الخطورة ويجب النظر في السلامة الجراحية. استئصال المعدة الكلي بالمنظار هو إجراء معقد ومتطلب. منحنى التعلم طويل وأداء الإجراء يتطلب أن يكون مركزياً في مراكز كبيرة الحجم. تشير التجربة اليابانية إلى أن هذا الإجراء بالمنظار سيستفيد من برنامج تعليمي رسمي (14).

المراجع

1 كيتانو S ، Iso Y ، Moriyama M و Sugimachi K: تنظير البطن-Billroth I gastretomy. Surg Laparosc Endosc4: يـ ـ.

2 كوديرا ذ ، فوجيوارا م ، أوهاشي ن ، ناكاياما ز ، كويكي م ، موريتا س وناكاو أ: جراحة بالمنظار لسرطان المعدة: مراجعة جماعية مع تحليل تلوي للتجارب العشوائية. J Am Coll Surg← (5): من من من من من ؟

3 وي H ، وي B ، تشي C ، تشن TF ، هوانغ Y ، تشنغ ، هوانغ JL وفانغ JF: منظار البطنمقابل استئصال المعدة المفتوح مع تشريح العقدة الليمفاوية D2 لسرطان المعدة: تحليل تلوي. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech21: من من من من من ؟

4 Lee JH ، Kim Y ، Ryu KW ، Lee JR ، Kim CG ، cui j ، Kook MC ، Nam BH و Bae JM: المرحلة الثانية من التجارب السريرية لتنظير البطن-استئصال المعدة البعيدة بمساعدة مع سلخ العقدة الليمفاوية D2 لمرضى سرطان المعدة. Ann Surg Oncol14(11): من من من من من ؟

5 قشر CG ، مينغولي A ، Sgarzini G ، Sansonetti A ، Di Paola M ، Recher A و Ponzano C: منظار البطنمقابل فتح استئصال المعدة الكلي لسرطان المعدة البعيدة: نتائج خمس سنوات من تجربة مستقبلية عشوائية. آن سورغ241: من من من من من ؟

6 Hayashi H ، Ochiai T ، Shimada H و Gunji Y: دراسة عشوائية محتملة للفتحVeرسوس تنظير البطن-بمساعدة المعدة البعيدة مع تشريح العقدة الليمفاوية خارج المعدة لسرطان المعدة المبكر. سورج إندوسك19: من من من من من ؟

7 DECV. المبادئ التوجيهية السريرية الوطنية. http://gicancer.dk

8 Walther BS ، Zilling T ، Johnsson F ، Stael von Holstein C و Joelsson B: استئصال المعدة الكلي وفتحة المريء مع أجهزة تدبيس خطية. Br J سورج76: من من من من من ؟

9 زينج يك ، يانغ زل ، بنج JS ، لين هس وكاي ل: التنظير بمساعدةمقابل فتح استئصال المعدة البعيدة لأدلة سرطان المعدة في وقت مبكر من التجارب السريرية العشوائية وغير العشوائية. آن سورغ256: 39-52, من.

10 Shinohara T ، Kanaya S ، Taniguchi ، Fujita T ، Yanaga K و Uyama I: استئصال المعدة الكلي بالمنظار مع تقطيع العقدة الليمفاوية D2 لسرطان المعدة. قوس سورج49 ‏ (12): من من من من من ؟

11 Huscher CG ، Mingoli A ، Sgarzini G ، Sansonetti A ، Lirici MM ، Napolitano C و Piro F: إجمالي منظار الفيديو واستئصال المعدة الفرعي مع تشريح العقدة الليمفاوية الموسعة لسرطان المعدة. Am J Surgواس (6): من من من من من ؟

12 كيم يو ، بيك ي ، يون يه ، نام بيه ، كيم دي ، تشوي وي وي وباي جي: نتائج تحسين نوعية الحياة بعد تنظير البطن-استئصال المعدة البعيدة بمساعدة لسرطان المعدة المبكر: نتائج تجربة سريرية عشوائية محتملة. آن سورغلوازم (5): من من من من من ؟

13 والتر بس ، أوزكارسون جيا ، جرافنر هو ، فالجرين S و إيفاندر أ: إسوفاجوجونوستومي مع دبّاسة إي إي. الجراحة99(5): من من من من من ؟

14 كيتانو S ويانغ: استئصال المعدة بالمنظار لمرض السرطان. سبرينغر فيرك ، نيويورك ، ISBN-4-anking-من.

تلقى مارس 5 ، 2013منقحة مايو22 سنةقبلت مايو 27 ، 2013